Na het ontslag uit het ziekenhuis

Na het ontslag uit het
ziekenhuis

Vaak gaat de revalidatie na het ontslag uit het ziekenhuis door. De revalidatiearts heeft samen met het team een revalidatietraject vastgesteld. De verdere revalidatie kan thuis gebeuren, op de Nazorgpoli van het ziekenhuis, maar ook in het revalidatiecentrum De Hoogstraat of op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis Albert van Koningsbruggen.

CVA-ketenzorg: Samen voor de
beste zorg

Na het ontslag staat u er niet alleen voor. In de regio Utrecht werken we nauw samen met organisaties die specialistische CVA-revalidatiezorg bieden. Dit noemen we ketenzorg, waarin we samen onze krachten bundelen. 

Wij hebben regelmatig contact en overleg met revalidatiecentrum De Hoogstraat Revalidatie, verpleeghuis Albert van Koningsbruggen en de thuiszorgorganisaties. Samen willen wij de best mogelijke zorg bieden, waardoor iemand weer zo veel mogelijk zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.

Dankzij de goede afspraken kan gezamenlijke  kennis goed worden benut en er kan goed en snel worden doorverwezen. Het  verpleeghuis heeft extra revalidatieplaatsen gereserveerd en de  behandeling is geïntensiveerd.

Aandacht voor kwaliteit
In april 2013 hebben de drie instellingen hun samenwerking formeel bekrachtigd in een ketendocument. Hierin staat beschreven hoe de partijen samenwerken om de kwaliteit van zorg optimaal  te maken.  

Zo is er een uitwisselingsprogramma tussen paramedici en verpleging van de drie instellingen en zijn er scholingsactiviteiten. Alles is gericht op het verspreiden van de kennis uit de landelijke richtlijnen en bevordering van de samenwerking. 

Het ketenkwaliteitsteam met medewerkers uit  alle instellingen monitort de kwaliteit van zorg en doet verbetervoorstellen. De ketenregisseur is mw. dr. Anne Visser-Meily. Zij is de verbinder tussen de ketenpartners en stuurt het kwaliteitsteam aan. 

Daarnaast werken in alle instellingen enkele verpleegkundigen of paramedici als 'knowledge broker'. Ze zijn de  bruggenbouwers tussen wetenschap en praktijk en werken - met een concreet plan- aan verbeteringen van de behandeling in hun eigen instelling. Voorbeelden zijn de ochtendactiviteiten­therapie, de revalidatiegroep en het betrekken van de familie bij de zorg. Dit bevordert het herstel.   

In de keten worden jaarlijks drie  nieuwsbrieven uitgegeven en twee keer per jaar is er een ketenavond. De laatste nieuwsbrief vindt u hier.

Thuis

Ook als u thuis revalideert, is nazorg essentieel na een herseninfarct. Wij helpen u hierbij op weg via de  nazorgpoli, informatie aan uw huisarts en indien nodig ondersteuning bij de aanvraag van thuiszorg. Fysiotherapie, ergotherapie of logopedie  gaan bij revalidatie thuis ook gewoon door.  

Nazorgpoli
Op de Nazorgpoli in het UMC Utrecht geven we u en uw naaste voorlichting, behandeling en begeleiding na het ontslag.  Dat is nodig, want de lichamelijke en psychische gevolgen van een  herseninfarct worden vaak na enige tijd pas echt duidelijk.

Het is goed om te praten over de beperkingen in het dagelijkse leven. Ook is het belangrijk te kijken hoe iemand omgaat  met de gevolgen. Uw naaste kan emotioneel zijn veranderd en bijvoorbeeld  angstig of somber zijn. 

Binnen een week na het ontslag uit het ziekenhuis belt de verpleegkundig specialist. Zij bespreekt hoe het gaat en tegen welke problemen en beperkingen u aanloopt. 

Vier weken na het ontslag volgt de controleafspraak op de Nazorgpoli. Als voorbereiding op de afspraak krijgt u een vragenlijst  opgestuurd. Wij stellen het op prijs als u die samen met uw naaste invult en meeneemt. Met uw antwoorden kunnen wij onze zorg en nazorg namelijk verbeteren. 

Tijdens de afspraak brengen wij samen met u en uw  naaste de gevolgen van het herseninfarct in kaart. Op basis van hiervan  stellen wij een behandelplan op. Doel van dit plan is te werken aan het herstel en leren omgaan met de lichamelijke en geestelijke veranderingen. 

Begeleiding van mantelzorgers
Tijdens het gesprek op de Nazorgpoli is er ook  aandacht voor de mantelzorgers. Dit zijn mensen die uw naaste vrijwillig  verzorgen en ondersteunen. Dit zijn vaak partners, kinderen, broers,  zussen, vrienden of buren. Wij vragen de mantelzorgers hoe zij de zorg  ervaren. Vaak sturen wij ook vooraf al een vragenlijst op aan de  mantelzorgers.

Wie spreekt u op de Nazorgpoli?
Op de Nazorgpoli heeft u gesprekken met de verpleegkundig specialist en de revalidatiearts.

De verpleegkundig specialist bespreekt:

  • Wat is een herseninfarct? Oorzaken, behandelingen, gevolgen?
  • Zichtbare en niet-zichtbare gevolgen, zoals stemmingen, gevoelens.
  • Gevolgen voor partners en directe naasten.
  • Medicijnen en bijwerkingen.
  • Het voorkomen van een nieuw infarct door de levensstijl aan te passen. Denk aan stoppen met roken, gezonde voeding, gezond gewicht, lichaamsbeweging, omgaan met stress.
  • Autorijden.
  • Patiëntenverenigingen.

De revalidatiearts bespreekt:

  • De verwachtingen op herstel op lichamelijk gebied: staan, lopen, traplopen, vermoeidheid. 
  • Ook bespreekt hij of zij de verwachtingen op het gebied van denken: geheugen, aandacht, initiatief nemen, spreken en begrijpen.
  • De gevolgen op maatschappelijk gebied: werk, sport, vrijetijd, huishouding en sociale contacten.

Duur polibezoek
U moet rekenen op een polibezoek van ongeveer anderhalf uur.

Vervolg na drie maanden
Drie maanden na het infarct belt de  verpleegkundig specialist weer op om te vragen hoe het gaat. Dan bepalen  we ook of er extra zorg en behandeling nodig is.

Huisarts
De huisarts ontvangt een brief van ons met alle belangrijke informatie. Soms is er ook telefonisch contact met de huisarts.

Thuiszorg
Als tijdens de opname al duidelijk is dat er  thuiszorg nodig, dan zal de verpleegkundige dit regelen. Mocht na thuiskomst blijken dat thuiszorg nodig is dan zal de verpleegkundig specialist dit met u bespreken als zij u een week na het ontslag opbelt.

In een revalidatieinstelling

Wij werken intensief samen met het De Hoogstraat Revalidatie (de CVA- afdelingen) en de revalidatieafdeling het verpleeghuis Albert van Koningsbruggen in Utrecht. Gezamenlijke kennis wordt zo  goed benut en er kan goed en snel worden doorverwezen zodat patiënt snel  op het voor hem beste revalidatiebed belandt. Om de beste zorg te  garanderen worden patiënten dan ook standaard verwezen naar één van deze  ketenpartners.

In beide revalidatie-instellingen gaat de revalidatie zoals deze is gestart in het ziekenhuis verder.  Zo wordt er bijvoorbeeld ook met het oefenboek gewerkt en is er ook de  ochtendactiviteitentherapie. 

Een paar weken na opname gaan de revalidatiearts of de specialist ouderengeneeskunde samen met het behandelteam na te gaan of uw naaste nog wel op de juiste plek revalideert. Zo nodig wordt in overleg met u de aanpak gewijzigd.

Na het ontslag uit het
ziekenhuis

Vaak gaat de revalidatie na het ontslag uit het ziekenhuis door. De revalidatiearts heeft samen met het team een revalidatietraject vastgesteld. De verdere revalidatie kan thuis gebeuren, op de Nazorgpoli van het ziekenhuis, maar ook in het revalidatiecentrum De Hoogstraat of op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis Albert van Koningsbruggen.

CVA-ketenzorg: Samen voor de
beste zorg

Na het ontslag staat u er niet alleen voor. In de regio Utrecht werken we nauw samen met organisaties die specialistische CVA-revalidatiezorg bieden. Dit noemen we ketenzorg, waarin we samen onze krachten bundelen. 

Wij hebben regelmatig contact en overleg met revalidatiecentrum De Hoogstraat Revalidatie, verpleeghuis Albert van Koningsbruggen en de thuiszorgorganisaties. Samen willen wij de best mogelijke zorg bieden, waardoor iemand weer zo veel mogelijk zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.

Dankzij de goede afspraken kan gezamenlijke  kennis goed worden benut en er kan goed en snel worden doorverwezen. Het  verpleeghuis heeft extra revalidatieplaatsen gereserveerd en de  behandeling is geïntensiveerd.

Aandacht voor kwaliteit
In april 2013 hebben de drie instellingen hun samenwerking formeel bekrachtigd in een ketendocument. Hierin staat beschreven hoe de partijen samenwerken om de kwaliteit van zorg optimaal  te maken.  

Zo is er een uitwisselingsprogramma tussen paramedici en verpleging van de drie instellingen en zijn er scholingsactiviteiten. Alles is gericht op het verspreiden van de kennis uit de landelijke richtlijnen en bevordering van de samenwerking. 

Het ketenkwaliteitsteam met medewerkers uit  alle instellingen monitort de kwaliteit van zorg en doet verbetervoorstellen. De ketenregisseur is mw. dr. Anne Visser-Meily. Zij is de verbinder tussen de ketenpartners en stuurt het kwaliteitsteam aan. 

Daarnaast werken in alle instellingen enkele verpleegkundigen of paramedici als 'knowledge broker'. Ze zijn de  bruggenbouwers tussen wetenschap en praktijk en werken - met een concreet plan- aan verbeteringen van de behandeling in hun eigen instelling. Voorbeelden zijn de ochtendactiviteiten­therapie, de revalidatiegroep en het betrekken van de familie bij de zorg. Dit bevordert het herstel.   

In de keten worden jaarlijks drie  nieuwsbrieven uitgegeven en twee keer per jaar is er een ketenavond. De laatste nieuwsbrief vindt u hier.

Thuis

Ook als u thuis revalideert, is nazorg essentieel na een herseninfarct. Wij helpen u hierbij op weg via de  nazorgpoli, informatie aan uw huisarts en indien nodig ondersteuning bij de aanvraag van thuiszorg. Fysiotherapie, ergotherapie of logopedie  gaan bij revalidatie thuis ook gewoon door.  

Nazorgpoli
Op de Nazorgpoli in het UMC Utrecht geven we u en uw naaste voorlichting, behandeling en begeleiding na het ontslag.  Dat is nodig, want de lichamelijke en psychische gevolgen van een  herseninfarct worden vaak na enige tijd pas echt duidelijk.

Het is goed om te praten over de beperkingen in het dagelijkse leven. Ook is het belangrijk te kijken hoe iemand omgaat  met de gevolgen. Uw naaste kan emotioneel zijn veranderd en bijvoorbeeld  angstig of somber zijn. 

Binnen een week na het ontslag uit het ziekenhuis belt de verpleegkundig specialist. Zij bespreekt hoe het gaat en tegen welke problemen en beperkingen u aanloopt. 

Vier weken na het ontslag volgt de controleafspraak op de Nazorgpoli. Als voorbereiding op de afspraak krijgt u een vragenlijst  opgestuurd. Wij stellen het op prijs als u die samen met uw naaste invult en meeneemt. Met uw antwoorden kunnen wij onze zorg en nazorg namelijk verbeteren. 

Tijdens de afspraak brengen wij samen met u en uw  naaste de gevolgen van het herseninfarct in kaart. Op basis van hiervan  stellen wij een behandelplan op. Doel van dit plan is te werken aan het herstel en leren omgaan met de lichamelijke en geestelijke veranderingen. 

Begeleiding van mantelzorgers
Tijdens het gesprek op de Nazorgpoli is er ook  aandacht voor de mantelzorgers. Dit zijn mensen die uw naaste vrijwillig  verzorgen en ondersteunen. Dit zijn vaak partners, kinderen, broers,  zussen, vrienden of buren. Wij vragen de mantelzorgers hoe zij de zorg  ervaren. Vaak sturen wij ook vooraf al een vragenlijst op aan de  mantelzorgers.

Wie spreekt u op de Nazorgpoli?
Op de Nazorgpoli heeft u gesprekken met de verpleegkundig specialist en de revalidatiearts.

De verpleegkundig specialist bespreekt:

  • Wat is een herseninfarct? Oorzaken, behandelingen, gevolgen?
  • Zichtbare en niet-zichtbare gevolgen, zoals stemmingen, gevoelens.
  • Gevolgen voor partners en directe naasten.
  • Medicijnen en bijwerkingen.
  • Het voorkomen van een nieuw infarct door de levensstijl aan te passen. Denk aan stoppen met roken, gezonde voeding, gezond gewicht, lichaamsbeweging, omgaan met stress.
  • Autorijden.
  • Patiëntenverenigingen.

De revalidatiearts bespreekt:

  • De verwachtingen op herstel op lichamelijk gebied: staan, lopen, traplopen, vermoeidheid. 
  • Ook bespreekt hij of zij de verwachtingen op het gebied van denken: geheugen, aandacht, initiatief nemen, spreken en begrijpen.
  • De gevolgen op maatschappelijk gebied: werk, sport, vrijetijd, huishouding en sociale contacten.

Duur polibezoek
U moet rekenen op een polibezoek van ongeveer anderhalf uur.

Vervolg na drie maanden
Drie maanden na het infarct belt de  verpleegkundig specialist weer op om te vragen hoe het gaat. Dan bepalen  we ook of er extra zorg en behandeling nodig is.

Huisarts
De huisarts ontvangt een brief van ons met alle belangrijke informatie. Soms is er ook telefonisch contact met de huisarts.

Thuiszorg
Als tijdens de opname al duidelijk is dat er  thuiszorg nodig, dan zal de verpleegkundige dit regelen. Mocht na thuiskomst blijken dat thuiszorg nodig is dan zal de verpleegkundig specialist dit met u bespreken als zij u een week na het ontslag opbelt.

In een revalidatieinstelling

Wij werken intensief samen met het De Hoogstraat Revalidatie (de CVA- afdelingen) en de revalidatieafdeling het verpleeghuis Albert van Koningsbruggen in Utrecht. Gezamenlijke kennis wordt zo  goed benut en er kan goed en snel worden doorverwezen zodat patiënt snel  op het voor hem beste revalidatiebed belandt. Om de beste zorg te  garanderen worden patiënten dan ook standaard verwezen naar één van deze  ketenpartners.

In beide revalidatie-instellingen gaat de revalidatie zoals deze is gestart in het ziekenhuis verder.  Zo wordt er bijvoorbeeld ook met het oefenboek gewerkt en is er ook de  ochtendactiviteitentherapie. 

Een paar weken na opname gaan de revalidatiearts of de specialist ouderengeneeskunde samen met het behandelteam na te gaan of uw naaste nog wel op de juiste plek revalideert. Zo nodig wordt in overleg met u de aanpak gewijzigd.